また、慢性心不全患者の予後改善効果が認められたことからも注目を集めて ..


毎回出している「型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム」を見ると、肥満・非肥満によって薬物選択の優先順位が少し異なることがわかります。


SGLT2阻害薬とは2014年から新しく使われるようになったお薬です。当院ではフォシーガ ..

最後に、これは医療者側が留意することなのですが、前回・前々回のブログで取り上げた「インスリン分泌不全タイプ」、つまり、体質的・遺伝的に血糖値を下げる物質であるインスリンを自前で作る力が弱い人に阻害薬を投与すると、前述の「ケトアシドーシス」のリスクが高まるため、慎重に投与することが重要です。私はそのような患者さんでは、インスリンの注射、あるいは体内でインスリンを作るのをサポートする飲み薬を併用するようにしています。ちなみに、インスリンは自前でたくさん作れるがそれがうまく活かせていない「インスリン抵抗性」タイプではあまりこの心配はありません。

これらの薬剤を使ってどのように薬物療法を進めていくか。日本糖尿病学会のコンセンサスステートメントとして発表された「2型糖尿病の薬物療法アルゴリズム（第2版）」では、まず、インスリンの絶対的適応なのか、相対的な適応なのかを確認します（表2）。

フォシーガとは？（SGLT-2阻害薬：腎臓病の新しい治療薬として）

その上で、一人ひとりにHbA1cの目標を設定し、病態に応じて薬剤選択を行います。目標HbA1cについては一律に7％以下とするのではなく、特に高齢者ではそれぞれの患者背景に基づいて決定することが必要です。具体的には、認知機能も正常で身体的に元気であれば、低血糖を起こさないことを大前提としつつ65～74歳では7％未満、75歳以上では8％未満かつ7％以下には下げないようにコントロールし、さらに認知機能障害の進行、ADLの低下、フレイル、併存疾患の有無などを総合的に考慮して、目標値は徐々に緩めていきます。

前々回のメトホルミンを扱ったブログで「歳以上のご高齢の患者さんはシックデイリスクが若い患者さんより高いため、メトホルミンは慎重投与、歳以上の方に新規で開始することは避けている」と記載しましたが、この阻害薬については、後述の通り心臓・腎臓といった高齢者で機能低下を起こしやすい内臓に非常に良い効果がもたらされることが実証されているため、ある程度お元気な高齢者では慎重に投与するケースもあります。

※フォシーガ（成分名：ダパグリフロジン）は『糖尿病のない慢性腎臓病』だけでなく『慢性心不全 ..

SGLT2阻害薬のうち、フォシーガ（ダパグリフロジン）及びジャディアンス（エンパグリフロジン）については、

糖尿病の患者さんがを服用した場合、1日に約400kcalのグルコースが尿中に排泄されるといわれています。これは、カロリーの喪失による血糖値の低下だけでなく、体重や内臓脂肪の減少に寄与します。一方で、筋肉や脂肪が少ない痩せの高齢者に不用意に投与してしまうとサルコペニアを引き起こし、血糖値は正常であるにも関わらずケトアシドーシス（正常血糖ケトアシドーシス）を起こすことがありますので注意が必要です。
また、は利尿を促進しますので、脱水に注意して水分を積極的に摂取してもらうよう説明することが重要です。その他、尿路感染症や膣カンジダなどを起こしやすいため注意すべき点も多々あります。は効果としては高いものの、症例を選んで注意しながら使用すべき薬剤だと考えています。
は心不全や慢性腎臓病の領域で心保護作用、腎保護作用のエビデンスが得られていることから、それらの診療科も受診している患者さんでは、糖尿病の主治医が知らないうちにSGLT2阻害薬が処方されているということを多く経験します。単剤での低血糖リスクは高くないのですが、糖尿病の管理下でその他の血糖降下薬やインスリン製剤を使用している場合、それにより血糖値が下がり過ぎるということも懸念されます。薬剤師の皆さんがもしそのようなケースに遭遇したら、糖尿病の主治医に情報を提供していただけたらと思います。

SGLT2阻害薬 安全に使ってその有効性を最大限維持させましょう

実際に糖尿病のない心不全患者さんに導入して低血糖になったことは経験したことがありません。

具体的に臨床でどのように薬剤を選択していくか。あくまでも私見レベルですが、実臨床での薬剤選択の例を図に示します。


2型糖尿病合併の有無に関わらず、 慢性心不全治療薬として国内で最初に承認されたSGLT2阻害剤

フォシーガに限らずどのお薬もメリット・デメリットがあり、それらを天秤にかけて判断していく必要があります。

[PDF] フォシーガ錠を服用される 1型糖尿病の方・ご家族の方へ

また2022年に日本腎臓学会からSGLT2阻害薬をどのように使うかの基準となる推奨文が出されています。

心不全と慢性腎臓病（CKD）、エンパグリフロジンは慢性心不全 ..

は糖の吸収を遅延させることで食後の血糖値の上昇の山を抑える薬です。ただし、糖をゆっくり吸収させるだけで吸収を阻害するわけではありませんので、吸収する糖の全体量は変わりません。
糖を尿中に排泄させることで吸収する糖の量を減らすSGLT2阻害薬とは異なり、α-GIでは摂取カロリーは減らせないため体重減少効果はありません。さらに、副作用として腹部膨満、ガス、便秘や下痢などの消化器症状が出現しやすいことなどからアドヒアランスが低下しやすく、GLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬が使える現在ではあまり使われなくなっています。

フォシーガ錠10mg(小野薬品工業株式会社)の基本情報・副作用

ただし、フォシーガの腎保護効果について明らかになっていることと、明らかになっていないことがあり、積極的に使用したい場合とそうではない場合を筆者の主観で以下のように分けてみました。

また、ご飯やお水が飲めないような病気になった時（=シックデイの時）は、低血糖 ..

SGLT2阻害薬というのは薬の種類名で、実際の薬物名でいきますと、院内では、ジャディアンス、フォシーガの採用があります。また、前回紹介した阻害薬の成分をミックスした、カナリア配合錠、トラディアンス配合錠も採用しています。前者は「カナグル」という名前の薬と「テネリア」という名前の薬、後者は「トラゼンタ」という名前の薬と「ジャディアンス」という名前の薬をミックスしたものです。

✓ 感染症などで、熱がある/下痢・嘔吐などがある/食事が摂れない

フォシーガは糖尿病の治療薬として使われていましたが、血糖値を下げるだけでなく腎機能を保護する効果も期待され、糖尿病の患者さんには積極的に使用されていました。

前々回のメトホルミンを扱ったブログで「75歳以上のご高齢の患者さんはシックデイ ..

肥満を合併する、インスリン血糖値を下げるホルモンは潤沢に出ているが、それがうまく効いていない「インスリン抵抗性」が想定される患者さんでは優先順位第位、肥満のない、インスリンを自前で作る力がもともと体質的に弱い「インスリン分泌不全」が想定される患者さんでは優先順位は下位となっています。上述の通り、「インスリン分泌不全」タイプの患者さんでは合併症のリスクが高まるため、あまり優先して投与する薬ではないのですが、日回の内服で済む血糖降下作用の高い薬ですので、やせ型の「インスリン分泌不全」タイプの患者さんであっても、適切に他の薬と組み合わせて処方することがあります。

シックデイなどの状況下では低血糖や正常血糖ケトアシドーシス ..

は、作用時間こそ違いますが作用機序は似ており、膵臓β細胞に作用してインスリンの分泌を促進させる薬剤です。イメージ的にはインスリンを絞り出させるような作用であり、長期的な使用は避けたい薬剤です。また、血糖値に依存せずに作用しますので、食事量が減っているような患者さんでは低血糖のリスクが非常に高くなりますのでシックデイには使用を避けるべき薬剤といえます。
両剤の大きな違いは作用の持続時間で、グリニド薬が5～6時間の作用時間であるのに対し、SU薬は持続時間がそれよりも長く作用を示します。特に腎機能が潜在的に低下している高齢者や腎機能低下のある人ではSU薬は服用から3日程度効き続けることがあります。低血糖が生じた場合、救急対応で一時的に症状が改善したとしても、その後も繰り返し低血糖を起こすことがありますので注意深い観察が必要です。そのようなことから、SU薬はどうしても使わざるを得ない状況であったとしても、極少量で用いるというのが現在のスタンダードな考え方となっています。
グリニド薬はSU薬に比べると長期間に渡る低血糖リスクは低く、食後の血糖値上昇が大きい患者さんでは使いやすい薬剤です。ただし、食事ごとに食直前に服用する必要があり服用方法が煩雑であること、そして現在は血糖値に依存してインスリン分泌を促進する薬剤としてインクレチン関連薬が使用可能となったことから使用頻度は激減しています。

（シックデイ時の対応としての記載はありません。食事摂取制限を伴う手術前後の休

NOBUヘルシーライフ内科クリニックでは腎臓病の診療を得意分野の一つとしてお
り、SGLT-2阻害薬『フォシーガ』の使用も積極的に行っております。腎臓病の方・腎
臓病ではないのかとご心配な方はいつでもご相談ください。

糖尿病治療薬について | きむら内科小児科クリニック | 名古屋市緑区

フォシーガ錠は5mgと10mgがあり、必要性や用途に応じて量を調整していきます。

ほかの薬との併用が適していると考えられています。主な副作用として、胃腸障害、おならの増加、お腹の張り、下痢があります。 SGLT2阻害薬：

※日本腎臓学会より2022年にSGLT-2阻害薬を適正に使用するための基準となる推奨文が発表されています。
『』

12. 病気になった時の対策 シックデイ・ルール | 糖尿病セミナー

第一選択薬の基本は前述のとおりメトホルミンです。ただし、メトホルミンは推算糸球体濾過量（eGFR）が30（mL/分/1.73m2）未満の高度腎機能障害の患者では禁忌となっていますので、eGFRの数値によって使用できるか否か決定します。

いずれも頻度は少ないものですが、対策としてフォシーガ。

※これらの病気のある方へのSGLT-2阻害薬投与に関しては、現時点で十分なクリニカルエビデンスが存在しないため、投薬開始の適応について慎重に判断する必要があります。

フォシーガの副反応は以下のようなものがあります。

フォシーガに限らずSGLT-2阻害薬服用に関する注意点は以下のものが挙げられます。

フォシーガ（ダパグリフロジン）

は肝臓での糖新生抑制、インスリン抵抗性の改善作用がある薬剤です。患者さんには車で例えると「燃費を良くする薬」という説明をよくするのですが、主にインスリン抵抗性を基盤とした2型糖尿病は、大量のインスリンを使ってようやく血糖を下げている、いわば燃費が悪い状態です。そこで、燃費を良くする、つまり効率良く作用させて血糖値を下げるような薬剤です。腎機能低下などで使えない理由がない限り2型糖尿病の第一選択薬といえるでしょう。
はビグアナイド薬と同じようにインスリン抵抗性を改善させる薬剤ですが、体重増加が見られること、体液貯留による心不全や女性の骨折など懸念事項が多いことなどから臨床での使用頻度は非常に少なくなっています。